Акт 
о предоставлении срочных социальных услуг
от  ________г. № ____
              Муниципальное Бюджетное Учреждение «Комплексный центр социального обслуживания населения Болотнинского района Новосибирской области»
именуемый в дальнейшем «Поставщик», в лице _________________________________________
__________________________________________________________________________________
(должность,ФИО уполномоченного представителя Поставщика), действующий на основании Устава, 
                                                                                                                                             (основание правомочия: устав, доверенность, др.)
с одной стороны, _____________________________________________________
                                                ФИО гражданина)
 именуемый в дальнейшем «Получатель социальных услуг», документ, удостоверяющий личность _________________________________________________________________________
( именование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность документа, удостоверяющего личность)
по адресу: _____________________________________________________________________

                                                                                                  ( указывается адрес места жительства)
в лице __________________________________
                                                                                                      (ФИО законного представителя Получателя социальных услуг)
_____________________________, действующего на основании ___________________________
                                                                                                                                                                     (основание правомочия: решение суда и __________________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность законного представителя Получателя социальных услуг __________________________________________________________________________________
                                      (наименование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)
  проживающий по адресу: __________________________________________________, 
                                                                       ( указывается адрес места жительства)
с другой стороны, составили настоящий акт о том, что Получателю социальных услуг предоставлены следующие срочные социальные услуги, мероприятия по социальному сопровождению.
№ п/п	Наименование срочной социальной услуги	Сроки предоставления	Дата 
предоставления	Условия предоставления	
1

	

Вышеперечисленные социальные услуги предоставлены в полном объеме. 
Получатель социальных услуг:_________________________________
М.П. Поставщик :_________________________________________________

На 

НА   ПОДПИСЬ
Отделение срочной социальной помощи
_______________________________________________________