Муниципальное бюджетное учреждение "Комплексный центр социального обслуживания населения Болотнинского района Новосибирской области"

ОБРАЗЕЦ                                                                                                 Приложение № 3 к договору о предоставлении  социальных услуг в форме социального обслуживания на дому от «_12»_января_2015  года  №_101
Отдел  организации социального обслуживания  населения  администрации Болотнинского района  Новосибирской  области
(   наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
«   31      »  декабря               2014      г.	№
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ
2. Пол    муж                             3. Дата рождения  16.08.1957г
4. Адрес места жительства: почтовый индекс  633340____ город (район)__Болотное_______________________ село_____________________ улица____дом  № корпус                                    квартира                         телефон
5. Адрес места работы: пенсионер почтовый индекс______________ город (район)_________________________ село____________________ улица______________________ дом № ________ корпус                             квартира                        телефон
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа___0000  _№ 000000 выдан 00.08.2003г  ОВД  Болотнинского района Новосибирской области __________________________________________________________________
7. Контактный e-mail (при наличии)_______________________________________________
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:_с 01.01.2015-31.12.2017г
9. Форма социального обслуживания               на дому

Виды социальных услуг:
I.Социально бытовые

№ п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
1.1.	Помощь в приготовлении пищи:
1.3.	Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов:
1.3.1.	- покупка и доставка промышленных товаров  весом до 7 кг	72	2 раза в месяц, по факту обращения	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.3.2.	- покупка и доставка продуктов питания весом до 7 кг	312	2 раза в неделю, по факту обращения	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.5.	Оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены):
1.6	Содействие в направлении в стационарные учреждения (отделения) (в том числе помощь в подготовке необходимых документов)
1.7.	Создание условий для отправления религиозных обрядов (в том числе приглашение священнослужителей)
1.8.	Сопровождение на прогулке:
1.10.	Уборка жилых помещений:
1.10.1.	- очистка от пыли полов, стен, мебели, ковров пылесосом	156	еженедельно	С01.01.2015-31.12.2017гг
1.10.2.	- влажная уборка помещений	156	еженедельно	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.10.4.	- вынос мусора в контейнер (1 ведро – 7 л)	312	2 раза в неделю	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.10.5.	Вынос нечистот	468	3 раза в неделю	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.10.6.	- очищение дорожек от снега длиной до 20 м	72	еженедельно	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.12.	Сопровождение вне дома, в том числе к врачу	156	1 раз в неделю	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.14.	Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи:
1.14.1.	- заполнение квитанций, оплата за услуги связи	36	1 раз в месяц	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.14.2.	- заполнение квитанций, оплата за жилищно-коммунальные услуги	36	1 раз в месяц	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.15.	Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива (в жилых помещениях без центрального отопления), обеспечение водой (в жилых помещениях без водоснабжения), топка печей:
1.16.	Организация помощи в проведении ремонта жилых помещений:
II. Социально-медицинские
№ п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
2.1.	Содействие в проведении медико-социальной экспертизы (в том числе запись на прием к врачам-специалистам в медицинскую организацию, забор материала для проведения лабораторных исследований):
2.1.1.	- предварительная запись на прием к врачам-специалистам в медицинскую организацию	3	В соответствии со сроками переосвидетельствования	С 01.01.2015-31.12.2017гг
2.2.	Организация оказания медицинской помощи в медицинской организации (в том числе предварительная запись, оформление документов, необходимых для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, вызов врача):
2.2.1.	- вызов врача	72	По необходимости	С 01.01.2015-31.12.2017гг
2.2.2.	- посещение в  случае госпитализации	1	еженедельно	С 01.01.2015-31.2.2017гг
2.3	Содействие в обеспечении по заключению врачей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями:
2.3.1.	- выписка льготных рецептов	72	По необходимости	С 01.01.2015-31.12.2017гг
2.3.2.	- приобретение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения	156	еженедельно	С 01.01.2015-31.12.2017гг
2.4.	Содействие в  обеспечении техническими средствами ухода и реабилитации (в том числе доставка технических средств ухода или реабилитации):
2.5.	Содействие в оказании стоматологической помощи (в том числе предварительная запись на прием, организация приема стоматолога в учреждении при наличии стоматологического кабинета в учреждении):
2.6	Организация квалифицированного медицинского консультирования (в том числе запись на прием к врачу-специалисту в медицинскую организацию):
2.6.1.	- предварительная запись на прием к врачам-специалистам в медицинскую организацию	12	По факту обращения	С 01.01.2015-31.12.2017гг
III. Социально-психологические
№ п/п	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
3.1.	Психологическая, в том числе экстренная,  помощь	156	Не менее одного раза в неделю	С 01.01.2015-31.12.2017гг
IV. Социально-педагогические
№ п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
4.1.	Организация досуга и отдыха (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия, в том числе в группах взаимоподдержки, клубах общения), формирование позитивных интересов:
V. Социально-правовые
№ п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
5.1.	Оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг
5.2.	Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе консультирование)

 

11. Условия предоставления социальных услуг:_____________________________________                                                                                                    (платно, бесплатно)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

 

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг
Муниципальное бюджетное учреждение «Комплексный центр социального обслуживания населения Болотнинского района Новосибирской области»	633340, Новосибирская область, г.Болотное,  ул. Советская, д.2	Тел. 8-383- 49-25-063                          21-314

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которой отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель социального сопровождения	Отметка о выполнении

 С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен


__________________________________              __ИВАНОВ_


(подпись получателя социальных услуг или                                        (расшифровка подписи)
его законного представителя)


Лицо, уполномоченное на подписание
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
уполномоченного органа
Новосибирской области


Начальник  ОСОН района
__________________________                                                 ___________________


 (должность лица, подпись)                                                                            (расшифровка подписи)
М.П.





 

Приложение №3 к договору о предоставлении  социальных услуг в форме социального обслуживания на дому от «_12»_января 2015года  № 102
Отдел  организации  социального  обслуживания населения  администрации Болотнинского района Новосибирской  области
(   наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
«   31 « декабря       2014г.	№
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  Жевлаков  Юрий Николаевич
2. Пол    муж                             3. Дата рождения  20.01.1956г
4. Адрес места жительства: почтовый индекс_633340_город (район)__Болотное__ село_____________________ улица Островского__ дом № _35 корпус                                    квартира  9                        телефон
5. Адрес места работы: пенсионер почтовый индекс______________ город (район)_________________________ село____________________ улица______________________ дом № ________ корпус                             квартира                        телефон
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа_5003  № 715937  выдан  04.02.2003г  ОВД Болотнинского района Новосибирской области
7. Контактный e-mail (при наличии)_______________________________________________
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок  до:_с_01.01.2015-31.12.2017гг
9. Форма социального обслуживания               на дому

10. Виды социальных услуг:
I.Социально бытовые

№ п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
1.1.	Помощь в приготовлении пищи:
1.2.	Оказание помощи в написании и прочтении писем
1.3.	Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов:
1.3.1.	- покупка и доставка промышленных товаров  весом до 7 кг	72	2 раза в месяц, по факту обращения	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.3.2.	- покупка и доставка продуктов питания весом до 7 кг	312	2 раза в неделю, по факту обращения	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.3.3.	- оформление подписки на печатные издания
1.3.4.	- приобретение книг, газет, журналов
1.5.	Оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены):
1.6	Содействие в направлении в стационарные учреждения (отделения) (в том числе помощь в подготовке необходимых документов)
1.7.	Создание условий для отправления религиозных обрядов (в том числе приглашение священнослужителей)
1.8.	Сопровождение на прогулке:
1.9.	Помощь в приеме пищи (кормление)
1.10.	Уборка жилых помещений:
1.10.1.	- очистка от пыли полов, стен, мебели, ковров пылесосом	156	еженедельно	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.10.2.	- влажная уборка помещений	156	еженедельно	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.10.4.	- вынос мусора в контейнер (1 ведро – 7 л)	312	2 раза в неделю	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.10.5.	Вынос нечистот	468	3 раза в неделю	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.10.6.	- очищение дорожек от снега длиной до 20 м	72	еженедельно	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.11.	Сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка
1.12.	Сопровождение вне дома, в том числе к врачу	156	1 раз в неделю	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.13.	Содействие в организации ритуальных мероприятий (при отсутствии у умерших родственников или их отказе заняться погребением), оповещение родственников, сопровождение похорон
1.14.	Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи:
1.14.1.	- заполнение квитанций, оплата за услуги связи	36	1 раз в месяц	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.14.2.	- заполнение квитанций, оплата за жилищно-коммунальные услуги	36	1 раз в месяц	С 01.01.2015-31.12.2017гг
1.15.	Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива (в жилых помещениях без центрального отопления), обеспечение водой (в жилых помещениях без водоснабжения), топка печей:
1.16.	Организация помощи в проведении ремонта жилых помещений:
II. Социально-медицинские
№ п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
2.1.	Содействие в проведении медико-социальной экспертизы (в том числе запись на прием к врачам-специалистам в медицинскую организацию, забор материала для проведения лабораторных исследований):
2.1.1.	- предварительная запись на прием к врачам-специалистам в медицинскую организацию	3	В соответствии со сроками переосвидетельствования	С 01,01,2015-31.12.2017гг
2.2.	Организация оказания медицинской помощи в медицинской организации (в том числе предварительная запись, оформление документов, необходимых для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, вызов врача):
2.2.1.	- вызов врача	72	По необходимости	С 01.01.2015-31.12.2017гг
2.2.2.	- посещение в  случае госпитализации	1	еженедельно	3с 01.01.2015-31.12.2017гг
2.3	Содействие в обеспечении по заключению врачей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями:
2.3.1.	- выписка льготных рецептов	72	По необходимости	С 01.01.2015-31.12.2017гг
2.3.2.	- приобретение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения	156	еженедельно	С 01.01.2015-31.12.2017гг
2.4.	Содействие в  обеспечении техническими средствами ухода и реабилитации (в том числе доставка технических средств ухода или реабилитации):
2.5.	Содействие в оказании стоматологической помощи (в том числе предварительная запись на прием, организация приема стоматолога в учреждении при наличии стоматологического кабинета в учреждении):
2.6	Организация квалифицированного медицинского консультирования (в том числе запись на прием к врачу-специалисту в медицинскую организацию):
2.6.1.	- предварительная запись на прием к врачам-специалистам в медицинскую организацию	12	По факту обращения	С 01.01.2015-31.12.2017гг
III. Социально-психологические
№ п/п	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
3.1.	Психологическая, в том числе экстренная,  помощь	156	Не менее одного раза в неделю	С 01.01.2015-31.12.2017гг
IV. Социально-педагогические
№ п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
4.1.	Организация досуга и отдыха (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия, в том числе в группах взаимоподдержки, клубах общения), формирование позитивных интересов:
4.1.1.	- доставка книг из библиотеки
V. Социально-правовые
№ п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
5.1.	Оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг
5.2.	Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе консультирование)
5.3.	Услуги по защите прав и законных интересов получателей социальных услуг в установленном законодательством порядке (в том числе подготовка документов, обеспечение представительства для защиты прав и интересов в суде, иных государственных органах и организациях)

 

11. Условия предоставления социальных услуг:_____________________________________                                                                                                    (платно, бесплатно)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

 

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг
Муниципальное бюджетное учреждение «Комплексный центр социального обслуживания населения Болотнинского района Новосибирской области»	633340, Новосибирская область, г.Болотное,  ул. Советская, д.2	Тел. 8-383- 49-25-063                          21-314

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которой отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель социального сопровождения	Отметка о выполнении

 С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен


__________________________________              ____________________________________


(подпись получателя социальных услуг или                                        (расшифровка подписи)
его законного представителя)


Лицо, уполномоченное на подписание
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
уполномоченного органа
Новосибирской области


__________________________                                                 ___________________


 (должность лица, подпись)                                                                            (расшифровка подписи)
М.П.



 

Приложение к договору о предоставлении  социальных услуг в форме социального обслуживания на дому от «___»_______20___года  №_________
(   наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
«           »                            201        г.	№
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Пол                                 3. Дата рождения
4. Адрес места жительства: почтовый индекс______________ город (район)_________________________ село_____________________ улица_____________________ дом № _______ корпус                                    квартира                          телефон
5. Адрес места работы: почтовый индекс______________ город (район)_________________________ село____________________ улица______________________ дом № ________ корпус                             квартира                        телефон
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа_____________________________________________________________ __________________________________________________________________
7. Контактный e-mail (при наличии)_______________________________________________
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:_____________________
9. Форма социального обслуживания               на дому

10. Виды социальных услуг:
I.Социально бытовые

№ п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
1.1.	Помощь в приготовлении пищи:
1.1.1	- помощь (содействие) в приготовлении пищи (полуфабрикатов)	468 1 услуга-1раз	3 раза в неделю	3 года
1.1.2.	- приготовление горячего блюда	468 1 услуга-1раз	3 раза в неделю	3 года
1.1.3.	- мытьё посуды	468 1 услуга-1раз	3 раза в неделю	3 года
1.2.	Оказание помощи в написании и прочтении писем	36	Ежемесячно, по факту обращения	3 года
1.3.	Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов:
1.3.1.	- покупка и доставка промышленных товаров  весом до 7 кг	72	2 раза в месяц, по факту обращения	3 года
1.3.2.	- покупка и доставка продуктов питания весом до 7 кг	312	2 раза в неделю, по факту обращения	3 года
1.3.3.	- оформление подписки на печатные издания	6	по факту обращения	3 года
1.3.4.	- приобретение книг, газет, журналов	156	по факту обращения	3 года
1.4.	Отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции	6	по факту обращения	3 года
1.5.	Оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены):
1.5.1.	- перемена положения тела	468	3 раза в неделю	3 года
1.5.2.	- оказание помощи в пользовании туалетом (судном, уткой)	468	3 раза в неделю	3 года
1.5.3.	- вынос горшка (судна, утки) с последующей обработкой	468	3 раза в неделю	3 года
1.5.4.	- замена памперса	468	3 раза в неделю	3 года
1.5.5.	- замена постельного белья	468	3 раза в неделю	3 года
1.5.6.	- смена нательного белья	468	3 раза в неделю	3 года
1.5.7.	- чистка зубов или уход за полостью рта	468	3 раза в неделю	3 года
1.5.8.	- бритьё лица	468	3 раза в неделю	3 года
1.5.9.	- причёсывание	468	3 раза в неделю	3 года
1.5.10	- гигиена тела общая (гигиеническая ванна)	156	еженедельно	3 года
1.5.11.	- гигиена тела частичная	468	3 раза в неделю	3 года
1.5.12.	- мытье головы шампунем, мылом	156	3 раза в неделю	3 года
1.5.13.	- стрижка волос	36	ежемесячно, по необходимости	3 года
1.5.14.	-  стрижка ногтей (с предварительной подготовкой)	156	еженедельно	3 года
1.6	Содействие в направлении в стационарные учреждения (отделения) (в том числе помощь в подготовке необходимых документов)	1	По мере  необходимости
1.7.	Создание условий для отправления религиозных обрядов (в том числе приглашение священнослужителей)	12	По факту обращения	3 года
1.8.	Сопровождение на прогулке:
1.8.1.	- сопровождение на прогулке индивидуальной	312	2 раза в неделаю	3 года
1.9.	Помощь в приеме пищи (кормление)	468	3 раза в неделю	3 год
1.10.	Уборка жилых помещений:
1.10.1.	- очистка от пыли полов, стен, мебели, ковров пылесосом	156	еженедельно	3 года
1.10.2.	- влажная уборка помещений	156	еженедельно	3 года
1.10.3.	- частичная уборка помещения после кормления	468	3 раза в неделю	3 года
1.10.4.	- вынос мусора в контейнер (1 ведро – 7 л)	312	2 раза в неделю	3 года
1.10.5.	Вынос нечистот	468	3 раза в неделю	3 года
1.10.6.	- очищение дорожек от снега длиной до 20 м	72	еженедельно	3 года
1.11.	Сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка	36	1 раз в месяц	3 года
1.12.	Сопровождение вне дома, в том числе к врачу	156	1 раз в неделю	3 года
1.13.	Содействие в организации ритуальных мероприятий (при отсутствии у умерших родственников или их отказе заняться погребением), оповещение родственников, сопровождение похорон	1	По факту наступления смерти	3 года
1.14.	Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи:
1.14.1.	- заполнение квитанций, оплата за услуги связи	36	1 раз в месяц	3 года
1.14.2.	- заполнение квитанций, оплата за жилищно-коммунальные услуги	36	1 раз в месяц	3 года
1.15.	Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива (в жилых помещениях без центрального отопления), обеспечение водой (в жилых помещениях без водоснабжения), топка печей:
1.15.1.	- организация вывоза угля, дров	6	По факту обращения	3 года
1.15.2.	- организация разгрузки и складирования топлива	6	По факту обращения	3 года
1.15.3.	- доставка угля в дом	192	2 раза в неделю	3 года
1.15.4.	- доставка угля в баню	156	еженедельно	3 года
1.15.5.	- доставка дров в дом	192	2 раза в неделю	3 года
1.15.6.	- доставка дров в баню	156	еженедельно	3 года
1.15.7	- доставка воды в дом	312	2 раза в неделю	3 года
1.15.8.	- доставка воды в баню	156		3 года
1.15.9.	- топка одной печи	348	2 раза в неделю	3 года
1.15.10	- помощь в протопке печи	348		3 года
1.16.	Организация помощи в проведении ремонта жилых помещений:
1.16.1.	- организация помощи в проведении ремонта жилых помещений	3	По факту обращения	3 года
1.16.2.	- приобретение  материалов  для ремонта жилья, в т.ч. клей, обои, краска	9	По факту обращения	3 года
II. Социально-медицинские
№ п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
2.1.	Содействие в проведении медико-социальной экспертизы (в том числе запись на прием к врачам-специалистам в медицинскую организацию, забор материала для проведения лабораторных исследований):
2.1.1.	- предварительная запись на прием к врачам-специалистам в медицинскую организацию	3	В соответствии со сроками переосвидетельствования	3 года
2.2.	Организация оказания медицинской помощи в медицинской организации (в том числе предварительная запись, оформление документов, необходимых для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, вызов врача):
2.2.1.	- вызов врача	72	По необходимости	3 года
2.2.2.	- посещение в  случае госпитализации	1	еженедельно	3 года
2.3	Содействие в обеспечении по заключению врачей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями:
2.3.1.	- выписка льготных рецептов	72	По необходимости	3 года
2.3.2.	- приобретение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения	156	еженедельно	3 года
2.3.3.	- содействие в изготовлении изделий медицинского назначения по индивидуальному заказу	3	По необходимости	3 года
2.4.	Содействие в  обеспечении техническими средствами ухода и реабилитации (в том числе доставка технических средств ухода или реабилитации):
2.4.1.	- доставка технического средства ухода или реабилитации автотранспортом учреждения	3	По необходимости	1
2.5.	Содействие в оказании стоматологической помощи (в том числе предварительная запись на прием, организация приема стоматолога в учреждении при наличии стоматологического кабинета в учреждении):
2.5.1.	- предварительная запись в лечебно – профилактическое учреждение (при отсутствии в учреждении стоматологического кабинета)	3	ежегодно	3 года
2.6	Организация квалифицированного медицинского консультирования (в том числе запись на прием к врачу-специалисту в медицинскую организацию):
2.6.1.	- предварительная запись на прием к врачам-специалистам в медицинскую организацию	12	По факту обращения	3 года
III. Социально-психологические
№ п/п	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
3.1.	Психологическая, в том числе экстренная,  помощь	156	Не менее одного раза в неделю	52
IV. Социально-педагогические
№ п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
4.1.	Организация досуга и отдыха (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия, в том числе в группах взаимоподдержки, клубах общения), формирование позитивных интересов:
4.1.1.	- доставка книг из библиотки	36	1 раз в месяц	3 года
V. Социально-правовые
№ п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка об исполнении
5.1.	Оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг	3	По необходимости	3 года
5.2.	Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе консультирование)	12	По необходимости	3 года
5.3.	Услуги по защите прав и законных интересов получателей социальных услуг в установленном законодательством порядке (в том числе подготовка документов, обеспечение представительства для защиты прав и интересов в суде, иных государственных органах и организациях)	3	По необходимости	3 года

 

11. Условия предоставления социальных услуг:_____________________________________                                                                                                    (платно, бесплатно)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

 

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг
Муниципальное бюджетное учреждение «Комплексный центр социального обслуживания населения Болотнинского района Новосибирской области»	633340, Новосибирская область, г.Болотное,  ул. Советская, д.2	Тел. 8-383- 49-25-063                          21-314

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которой отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель социального сопровождения	Отметка о выполнении

 С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен


__________________________________              ____________________________________


(подпись получателя социальных услуг или                                        (расшифровка подписи)
его законного представителя)


Лицо, уполномоченное на подписание
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
уполномоченного органа
Новосибирской области


__________________________                                                 ___________________


 (должность лица, подпись)                                                                            (расшифровка подписи)
М.П.